Đơn xin nghỉ học tạm thời và bảo lưu kết quả học tập (Dành cho sinh viên không hưởng chế độ theo Nghị định 116 NĐ-CP) trường ĐHSP Hà Nội 2

Nội dung text: Đơn xin nghỉ học tạm thời và bảo lưu kết quả học tập (Dành cho sinh viên không hưởng chế độ theo Nghị định 116 NĐ-CP) trường ĐHSP Hà Nội 2

1. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN XIN NGHỈ HỌC TẠM THỜI VÀ BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP (Dành cho sinh viên không hưởng chế đ theo Nghị định 116/NĐ-CP) Kính gửi: - Ban Giám hiệu trường ĐHSP Hà Nội 2; - Phòng Công tác Chính trị - Học sinh sinh viên; - Ban Chủ nhiệm Khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Giới tính: . . . . . . . . . . . . . . . . . Ngày sinh: . . . . . . /. . . . . . /. . . . . . . . . Mã số sinh viên: . . . . . . . . . . . . Hộ khẩu thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Số điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiện đang học: Khóa . . . . . ., Lớp . . . . . . , Ngành , Khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hệ đào tạo chính quy tại Trường ĐHSP Hà Nội 2. Điểm tích lũy tính đến thời điểm làm đơn nghỉ học: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nay tôi làm đơn này kính gửi đến Ban Giám hiệu, Phòng CTCT - HSSV, Ban chủ nhiệm Khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cho phép tôi được tạm nghỉ học . . . . học kỳ, kể từ học kỳ . . năm học 20 . . - 20 . . . đến hết học kỳ . . . năm học 20. . - 20 . . Với lý do (Đánh dấu “X” vào ô tương úng): Hoàn cảnh gia đình khó khăn (Kèm theo giấy xác nh¾n về hoàn cảnh gia đình của UBND cấp xã) Điều trị bệnh (Kèm theo xác nh¾n của bệnh viện) Lý do cá nhân Đi nghĩa vụ quân sự (Kèm theo Quyết định gọi đi NVQS) Tôi xin cam kết: Tôi không thuộc đối tượng hưởng chế độ theo Nghị định 116/NĐ-CP. Sau khi nghiên cứu các quy định, nếu được Nhà trường cho phép nghỉ học, tôi xin cam kết khi trở lại trường sẽ hoàn thành chương trình học theo đúng quy định. Tôi xin cam đoan các thông tin trên là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Kính mong được sự chấp thuận của Nhà trường./. . . . . . . . ., ngày . . ./ . . ./ . . . . . . . . . . . . ., ngày . . ./ . . ./ . . . . . . . . . . . . ., ngày . . . ./ . . ./ . . . . . NGƯỜI LÀM ĐƠN Ý KIẾN CỦA PHỤ HUYNH XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) ĐỊA PHƯƠNG/CƠ QUAN Địa phương/ Cơ quan xác nh¾n chũ ký của Ông/bà Là của anh/chị (Ký, đóng dấu)
2. Ngày . . . ./ . . ./ . . . Ngày . . . ./ . . ./ . . . . Ngày . . . ./ . . ./ . . . . Ý KIẾN CỦA KHOA PHÒNG ĐÀO TẠO PHÒNG CTCT-HSSV (Ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN: (Ký, ghi rõ họ tên) Sinh viên: không hưởng chế độ ưu đãi theo Nghị định 116/NĐ-CP (Ký, ghi rõ họ tên)