Đơn xin ngừng học bảo lưu kết quả học tập trường Đại học Phạm Văn Đồng

Nội dung text: Đơn xin ngừng học bảo lưu kết quả học tập trường Đại học Phạm Văn Đồng

1. UBND TỈNH QUẢNG NGÃI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐH PHẠM VĂN ĐỒNG Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN XIN NGỪNG HỌC BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP Kính gửi: - Khoa ; - Phòng Công tác Học sinh, sinh viên. Tên tôi là: . Mã số HSSV: Ngày sinh: : Nơi sinh . Hộ khẩu thường trú: . Là sinh viên/học sinh năm thứ: Lớp: khoá học: 20 - 20 Nay tôi viết đơn này kính đề nghị Nhà trường cho tôi được ngừng học và bảo lưu kết quả học tập Thời gian: Từ học kỳ: của năm học 20 - 20 Đến hết học kỳ của năm học 20 - 20 Lý do bảo lưu: . . Điểm TBC tích lũy đến hết học kỳ bảo lưu: Tôi xin chân thành cảm ơn./. Quảng Ngãi, ngày tháng năm 20 Ý kiến của gia đình sinh viên Người làm đơn Ý kiến của GVCN-CVHT Ghi chú: Nộp đơn tại phòng Công tác HSSV. Thời gian bảo lưu là 01 năm. HSSV xin bảo lưu nộp đơn này kèm một trong những giấy tờ sau:  Xác nhận của Bệnh viện, Trung tâm Y tế cấp quận (huyện) trở lên về tình trạng sức khỏe (đối với HSSV xin ngừng học vì lý do sức khỏe, có thể ghi trực tiếp ở trang sau).  Xác nhận của địa phương về hoàn cảnh gia đình (đối với HSSV xin ngừng học vì hoàn cảnh gia đình khó khăn, có thể ghi trực tiếp ở trang sau).